Le terme onychomycose (champignon des ongles des mains et des pieds) décrit une infection fongique de l'ongle causée par des dermatophytes, des moisissures non dermatophytes ou des levures. Il existe quatre formes cliniquement distinctes d'onychomycose. Le diagnostic repose sur l'examen par CON, la microscopie et l'histologie. Le plus souvent, le traitement comprend une thérapie systémique et locale, recourant parfois à l'ablation chirurgicale.
Facteurs qui contribuent à la mycose des ongles.
- Transpiration accrue (hyperhidrose).
- Insuffisance vasculaire. Violation de la structure et du tonus des veines, en particulier des veines des membres inférieurs (typique de l'onychomycose des ongles des pieds).
- Âge. L'incidence de la maladie chez l'homme augmente avec l'âge. Chez 15 à 20 % de la population, la pathologie survient entre 40 et 60 ans.
- Maladies des organes internes. Perturbation des systèmes nerveux, endocrinien (l'onychomycose survient plus fréquemment chez les personnes diabétiques) ou immunologique (immunosuppression, en particulier infection par le VIH).
- Une masse importante d'ongles, constituée d'une plaque à ongles épaisse et du contenu situé en dessous, peut provoquer une gêne lors du port de chaussures.
- Traumatisation. Traumatisme constant de l'ongle ou blessure et manque de traitement adéquat.
Prévalence de la maladie
onychomycose– la maladie des ongles la plus courante, qui est à l’origine de 50 % de tous les cas d’onychodystrophie (destruction de la plaque unguéale). Elle touche jusqu'à 14 % de la population et tant la prévalence de la maladie chez les personnes âgées que l'incidence globale augmentent. L'incidence de l'onychomycose chez les enfants et les adolescents est également en augmentation ; L'onychomycose représente 20 % des infections à dermatophytes chez l'enfant.
La prévalence accrue de la maladie peut être associée au port de chaussures serrées, à une augmentation du nombre de personnes suivant un traitement immunosuppresseur et à l'utilisation croissante des vestiaires publics.
La maladie des ongles débute généralement par la teigne des pieds avant de se propager au lit de l’ongle, où son éradication est difficile. Cette zone sert de réservoir pour les rechutes locales ou la propagation de l'infection à d'autres zones. Jusqu'à 40 % des patients atteints d'onychomycose des orteils souffrent d'infections cutanées combinées, le plus souvent de teigne des pieds (environ 30 %).
L'agent causal de l'onychomycose.
Dans la plupart des cas, l'onychomycose est causée par des dermatophytes, T. rubrum et T. interdigitale étant les agents responsables de l'infection dans 90 % des cas. T. tonsurans et E. floccosum ont également été documentés comme agents étiologiques.
Les levures et moisissures non dermatophytes telles que Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis et Scytalidium sont à l'origine d'onychomycoses des orteils dans environ 10 % des cas. Il est intéressant de noter que les espèces de Candida sont les agents responsables de 30 % des cas d'onychomycose des doigts, alors que les moisissures non dermatophytiques ne sont pas retrouvées dans les ongles atteints.
Pathogénèse
Les dermatophytes possèdent une large gamme d'enzymes qui, agissant comme facteurs de virulence, assurent l'adhésion du pathogène aux ongles. La première étape de l’infection est l’adhésion à la kératine. En raison de la dégradation ultérieure de la kératine et de la libération en cascade de médiateurs, une réaction inflammatoire se développe.
Les étapes de la pathogenèse de l'infection fongique sont les suivantes.
Accession
Les champignons surmontent plusieurs lignes de défense de l'hôte avant que les hyphes ne commencent à survivre dans les tissus kératinisés. Le premier est l’adhésion réussie des arthroconidies à la surface des tissus kératinisés. Les premières lignes de défense non spécifiques de l'hôte comprennent les acides gras présents dans le sébum ainsi que la colonisation bactérienne compétitive.
Plusieurs études récentes ont examiné les mécanismes moléculaires impliqués dans l'adhésion des arthroconidies aux surfaces kératinisées. Il a été démontré que les dermatophytes utilisent sélectivement leurs réserves protéolytiques lors de l'adhésion et de l'invasion. Quelque temps après l'adhésion, les spores germent et passent à l'étape suivante : l'invasion.
Invasion
La traumatisation et la macération constituent un environnement favorable à la pénétration fongique. L'invasion des éléments germinatifs du champignon se termine par la libération de diverses protéases et lipases, en général divers produits qui servent de nutriments aux champignons.
La réaction du propriétaire
Les champignons font face à de multiples barrières protectrices chez l’hôte, telles que les médiateurs inflammatoires, les acides gras et l’immunité cellulaire. La première et la plus importante barrière sont les kératinocytes, qui sont confrontés aux éléments fongiques envahisseurs. Le rôle des kératinocytes : prolifération (pour améliorer le desquamation des squames cornées), sécrétion de peptides antimicrobiens, cytokines anti-inflammatoires. Dès que le champignon pénètre plus profondément, de plus en plus de mécanismes de protection non spécifiques sont activés.
La gravité de la réponse inflammatoire de l'hôte dépend de l'état immunitaire ainsi que de l'habitat naturel des dermatophytes impliqués dans l'invasion. Le niveau de défense suivant est une réaction d’hypersensibilité de type retardée, provoquée par l’immunité à médiation cellulaire.
La réponse inflammatoire associée à cette hypersensibilité est associée à une destruction clinique, tandis qu'un défaut de l'immunité à médiation cellulaire peut conduire à une infection fongique chronique et récurrente.
Malgré les observations épidémiologiques indiquant une prédisposition génétique aux infections fongiques, il n’existe aucune étude moléculaire prouvée.
Tableau clinique et symptômes de lésions des ongles des pieds et des mains.
Il existe quatre formes cliniques caractéristiques d’infection. Ces formes peuvent être isolées ou comprendre plusieurs formes cliniques.
Onychomycose sous-unguéale distale-latérale
Il s’agit de la forme la plus courante d’onychomycose et peut être causée par l’un des agents pathogènes énumérés ci-dessus. Elle commence par l'invasion d'agents pathogènes dans la couche cornée de l'hyponychium et dans le lit distal de l'ongle, entraînant une opacification blanchâtre ou jaune brunâtre de l'extrémité distale de l'ongle. L’infection se propage ensuite de manière proximale à travers le lit de l’ongle jusqu’à la face ventrale de la plaque unguéale.
L'hyperprolifération ou la différenciation altérée du lit de l'ongle résultant de la réponse à une infection provoque une hyperkératose sous-unguéale, tandis que l'invasion progressive de la plaque de l'ongle entraîne une augmentation de la dystrophie de l'ongle.
Onychomycose sous-unguéale proximale
Elle survient à la suite d'une infection du pli proximal de l'ongle, principalement par les organismes T. rubrum et T. megninii. Clinique : opacité de la partie proximale de l'ongle avec une teinte blanche ou beige. Cette opacification s'accentue progressivement et touche l'ensemble de l'ongle, provoquant à terme une leuconychie, une onycholyse proximale et/ou une destruction de l'ensemble de l'ongle.
Les patients atteints d'onychomycose sous-unguéale proximale doivent faire l'objet d'un dépistage de l'infection par le VIH, car cette forme est considérée comme un marqueur de cette maladie.
Onychomycose superficielle blanche
Cela se produit en raison d’une invasion directe de la plaque dorsale de l’ongle et apparaît sous la forme de taches blanches ou jaune terne bien définies à la surface de l’ongle. Les agents pathogènes sont généralement T. interdigitale et T. mentargophytes, bien que des moisissures non dermatophytes telles que Aspergillus, Fusarium et Scopulariopsis soient également connues sous cette forme. Les espèces de Candida peuvent envahir l'hyponychium de l'épithélium et éventuellement infecter l'ongle dans toute l'épaisseur de la plaque unguéale.
Onychomycose candidose
Les dommages à la plaque à ongles causés par Candida albicans sont observés exclusivement dans les candidoses cutanéo-muqueuses chroniques (une maladie rare). Habituellement, tous les ongles sont touchés. La plaque à ongles s'épaissit et acquiert diverses nuances de jaune-brun.
Diagnostic de l'onychomycose.
Bien que l'onychomycose représente 50 % des cas de dystrophie des ongles, il est conseillé d'obtenir une confirmation du diagnostic en laboratoire avant de commencer à prendre des antifongiques systémiques toxiques.
Les méthodes les plus informatives sont l'étude des masses sous-unguéales au KOH, l'analyse culturelle du matériau de la plaque unguéale et des masses sous-unguéales sur gélose Sabouraud dextrose (avec et sans additifs antimicrobiens) et la coloration des coupures d'ongles par la méthode PAS.
Étudier avec CON
Il s’agit d’un test standard en cas de suspicion d’onychomycose. Cependant, très souvent, cela donne un résultat négatif même avec un indice de suspicion clinique élevé, et l'analyse culturelle du matériau de l'ongle dans lequel des hyphes ont été trouvés au cours de l'étude avec CON est généralement négative.
Le moyen le plus fiable de minimiser les résultats faussement négatifs dus aux erreurs d’échantillonnage consiste à augmenter la taille de l’échantillon et à répéter l’échantillonnage.
Analyse culturelle
Ce test de laboratoire détermine le type de champignon et détermine la présence de dermatophytes (organismes qui répondent aux médicaments antifongiques).
Pour distinguer les agents pathogènes des contaminants, les recommandations suivantes sont proposées :
- Si le dermatophyte est isolé en culture, il est considéré comme pathogène ;
- Les moisissures non dermatophytes ou les levures isolées en culture ne sont pertinentes que si des hyphes, des spores ou des cellules de levure sont observées au microscope et si une croissance active récurrente de l'agent pathogène des moisissures non dermatophytes est observée sans isolement.
Analyse culturelle, PAS - la méthode de coloration des coupures d'ongles est la plus sensible et ne nécessite pas d'attendre les résultats pendant plusieurs semaines.
Examen pathohistologique
Lors de l'examen pathohistologique, les hyphes sont situés entre les couches de la plaque unguéale, parallèlement à la surface. Une spongiose focale et une parakératose, ainsi qu'une réaction inflammatoire, peuvent être observées au niveau de l'épiderme.
Dans l'onychomycose blanche superficielle, les micro-organismes sont situés superficiellement à l'arrière de l'ongle, montrant un motif composé de leurs « organes perforants » uniques et d'éléments hyphales modifiés appelés « feuilles mordues ». Avec Candida onychomycose, une invasion pseudohyphale est observée. L'examen histologique de l'onychomycose est réalisé avec des colorants spéciaux.
Diagnostic différentiel de l'onychomycose.
| Le plus probable | Parfois probable | rarement trouvé |
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Mélanome |
Méthodes de traitement de la mycose des ongles.
Le traitement de la mycose des ongles dépend de la gravité de la lésion de l'ongle, de la présence de teigne des pieds associée, ainsi que de l'efficacité et des effets secondaires possibles du schéma thérapeutique. Si l’atteinte unguéale est minime, un traitement localisé est une décision rationnelle. En association avec une dermatophytose des pieds, notamment dans le contexte du diabète sucré, il est impératif de prescrire un traitement.
Médicaments antifongiques topiques
Chez les patients présentant une atteinte unguéale distale ou des contre-indications au traitement systémique, un traitement local est recommandé. Cependant, il ne faut pas oublier qu’une thérapie locale avec des agents antifongiques à elle seule n’est pas assez efficace.
Un vernis du groupe des oxypyridone est de plus en plus populaire, appliqué quotidiennement pendant 49 semaines, la guérison mycologique est obtenue chez environ 40 % des patients et le nettoyage des ongles (guérison clinique) est obtenu chez 5 % des patients. causée par des dermatophytes. .
Malgré son efficacité bien inférieure à celle des médicaments antifongiques systémiques, l’utilisation topique du médicament évite le risque d’interactions médicamenteuses.
Un autre médicament, spécialement développé sous forme de vernis à ongles, est utilisé 2 fois par semaine. C'est un représentant d'une nouvelle classe de médicaments antifongiques, dérivés de la morpholine, actifs contre les levures, les dermatophytes et les moisissures responsables de l'onychomycose.
Ce produit peut avoir des taux de guérison mycologique plus élevés que le vernis précédent ; cependant, des études contrôlées sont nécessaires pour déterminer une différence statistiquement significative.
Médicaments antifongiques pour administration orale.
Un médicament antifongique systémique est nécessaire dans les cas d'onychomycose affectant la région utérine, ou si un traitement plus court ou une plus grande chance d'élimination et de guérison est souhaité. Lors du choix d'un médicament antifongique, l'étiologie de l'agent pathogène, les effets secondaires possibles et le risque d'interactions médicamenteuses doivent d'abord être pris en compte chez chaque patient.
Un médicament du groupe des allylamines, qui a un effet fongistatique et fongicide contre les dermatophytes, Aspergillus, est moins efficace contre Scopulariopsis. Le produit n'est pas recommandé pour l'onychomycose à Candida car il présente une efficacité variable contre les espèces de Candida.
Une dose standard de 6 semaines est efficace pour la plupart des injections d’ongles de pieds, tandis qu’un minimum de 12 semaines est requis pour les injections d’ongles de pieds. La plupart des effets secondaires sont liés à des problèmes du système digestif, tels que la diarrhée, les nausées, les modifications du goût et l'augmentation des enzymes hépatiques.
Les données indiquent qu'un schéma posologique continu de 3 mois constitue actuellement le traitement systémique le plus efficace contre l'onychomycose des ongles des pieds. Le taux de guérison clinique dans plusieurs études est d'environ 50 %, bien que les taux de traitement soient plus élevés chez les patients de plus de 65 ans.
Médicament du groupe des azoles qui a un effet fongistatique contre les dermatophytes, ainsi que contre les moisissures et levures non dermatophytes. Les régimes sûrs et efficaces comprennent une administration pulsée quotidienne pendant une semaine par mois ou une administration quotidienne continue, qui nécessitent toutes deux deux mois ou deux cycles de traitement pour les ongles et au moins trois mois ou trois impulsions de traitement pour les lésions des ongles des pieds.
Chez les enfants, le médicament est administré individuellement en fonction du poids. Bien que le médicament ait un spectre d’action plus large que son prédécesseur, des études ont montré un taux de guérison nettement inférieur et un taux de rechute plus élevé.
Des taux élevés d'enzymes hépatiques surviennent chez moins de 0, 5 % des patients pendant le traitement et reviennent à la normale dans les 12 semaines suivant l'arrêt du traitement.
Médicament qui agit de manière fongistatique contre les dermatophytes, certaines moisissures non dermatophytes et les espèces de Candida. Ce médicament est généralement pris une fois par semaine pendant 3 à 12 mois.
Il n’existe pas de critères clairs pour la surveillance en laboratoire des patients recevant les médicaments ci-dessus. Il est logique de réaliser une formule sanguine complète et des tests de la fonction hépatique avant le traitement et 6 semaines après le début du traitement.
Un médicament du groupe grisan n'est plus considéré comme un traitement standard pour l'onychomycose en raison de la durée du traitement, des effets secondaires possibles, des interactions médicamenteuses et des taux de guérison relativement faibles.
Les schémas thérapeutiques combinés peuvent produire des taux de clairance plus élevés qu'un traitement systémique ou topique seul. L'ingestion d'un médicament allylamine en association avec l'application d'un vernis à la morpholine produit une guérison clinique et un test mycologique négatif chez environ 60 % des patients, contre 45 % des patients recevant un médicament antifongique allylamine seul. Allylamine systémique. Cependant, une autre étude n'a montré aucun avantage supplémentaire à combiner un agent allylamine systémique avec une solution d'un médicament oxypyridone.
Autres médicaments
L'activité fongicide démontrée in vitro pour le thymol, le camphre, le menthol et l'huile d'eucalyptus citriodora indique le potentiel de stratégies thérapeutiques supplémentaires dans le traitement de l'onychomycose. Une solution alcoolique de thymol peut être utilisée sous forme de gouttes sur la plaque unguéale et l'hyponychie. L'utilisation de préparations topiques à base de thymol pour les ongles produit une guérison dans des cas isolés.
Chirurgie
Les options de traitement finales pour les cas réfractaires comprennent l'ablation chirurgicale de l'ongle avec de l'urée. Pour éliminer d'autres masses friables de l'ongle affecté, des pincettes spéciales sont utilisées.
De nombreux médecins pensent que la principale et première méthode de traitement de la mycose des ongles est l'ablation mécanique de l'ongle. Dans la plupart des cas, l'ablation chirurgicale de l'ongle affecté est recommandée, et moins fréquemment, l'ablation avec des patchs kératolytiques.
Méthodes traditionnelles de lutte contre la mycose des ongles.
Malgré le grand nombre de recettes populaires différentes pour éliminer la mycose des ongles, les dermatologues ne recommandent pas de choisir cette option de traitement et de commencer par un « diagnostic à domicile ». Il est plus sage de commencer un traitement avec des médicaments locaux qui ont fait l'objet d'essais cliniques et ont prouvé leur efficacité.
Cours et prévisions
Les signes de mauvais pronostic sont des douleurs qui apparaissent en raison d'un épaississement de la plaque unguéale, de l'ajout d'une infection bactérienne secondaire et du diabète sucré. Le moyen le plus efficace de réduire le risque de rechute est de combiner les méthodes de traitement. Le traitement de l'onychomycose est un long chemin qui ne mène pas toujours à une guérison complète. Cependant, n'oubliez pas que l'effet du traitement systémique peut atteindre 80 %.
La prévention
La prévention comprendune série d'événements, grâce à quoi il est possible de réduire considérablement le pourcentage d'infection par l'onychomycose et de réduire le risque de rechute.
- Désinfection des objets personnels et publics.
- Désinfection systématique des chaussures.
- Traitement des pieds, des mains, des plis (dans des conditions favorables, localisation privilégiée) avec des agents antifongiques locaux selon les recommandations d'un dermatologue.
- Si le diagnostic d'onychomycose est confirmé, il est nécessaire de consulter un médecin pour un contrôle toutes les 6 semaines et à la fin du traitement systémique.
- Si possible, les plaques à ongles doivent être désinfectées à chaque visite chez le médecin.
conclusion
L'onychomycose (champignon des ongles des mains et des pieds) est une infection causée par plusieurs champignons. Cette maladie affecte la plaque à ongles des doigts ou des orteils. Lors du diagnostic, la peau et les ongles dans leur ensemble sont examinés et d'autres maladies imitant l'onychomycose sont également exclues. En cas de doute sur le diagnostic, il doit être confirmé par culture (de préférence) ou par examen histologique des coupures d'ongles suivi d'une coloration.
Le traitement comprend l'ablation chirurgicale, des médicaments locaux et généraux. Le traitement de l'onychomycose est un long processus qui peut durer plusieurs années, il ne faut donc pas s'attendre à une guérison « avec une seule pilule ». Si vous soupçonnez une mycose des ongles, consultez un spécialiste pour confirmer le diagnostic et prescrire un plan de traitement individuel.